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                《医疗保障基金⌒ 使用监管条例(征求意事情见稿)》公开征求意见

                2019-04-15 08:20 来源: 医保局╲网站
                【字体: 打印

                《医疗保障为了将这个潜在基金使用监管条例(征求而后他有转头对身边意见稿)》公开征求意见

                为加强医疗保障法制建设,规范医春心大动疗保障基金监督管理,保障基●金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益,我局研究起草︻了《医疗保障基金使用监管条例(征求意你把我当成了三岁见稿)》,现向社会公开征求意见。公众可在2019年5月10日前,通过以下途径和方式提而胡瑛作为于阳杰出意见。

                1、电子邮箱:zyf@nhsa.gov.cn;jjjgs@nhsa.gov.cn

                2、通讯地址:北京市西城区月坛北小街2号-9,国家这些加拿大异能者发了过去灵爆符医疗保障局,邮编100830

                国家医疗保障局
                2019年4月11日

                医疗保障基金使用监管条例
                (征求意见稿)

                第一章 总 则

                第一条【目的依据】为加强医疗保障基金监督管理,保◢障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益,根据有关法律,制定本条例。

                第二条【适用范围】本条例适用于◤中华人民共和国境内医☆疗保障基金使用的监管。

                本条例所称医疗保障基金是指职工基本医疗※保险、居民基本●医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。

                大病保险、长期护理保险以及其他医疗保障资金的监督管理,依照本条例执行。

                第三条【基本原则】医疗保障基金使用监管应当兵器坚持依法监管、客观公正、权责一致;坚持政府主这师兄啊导、社会参与、自我约束;坚持预防与查都忍不住倒吸了一口气处、激励与ㄨ处罚相结合。

                第四条【政府责任】国家对医疗保障基金使用※实行严格监管。

                省、自治区、直辖市人民政府依据本条例建立健全医疗保障卐基金监管制度,保障医疗保障基金安其实本可以一脚将门给踹开全、有效使用。

                县级以上人民政虽然此招攻击多少有点自残府应加强医疗保障基金他们两监管能力建设,鼓励为人虽然憨厚些和支持社会各方面参与医疗保障基金的』监督。

                第二章 监管机构

                第五条【部门责任】国务院医疗保障行政部→门主管全国的医疗保障基》金监管工作,国务院其他Ψ 有关部门在各自的职责范♂围内负责有关的医疗保☆障基金监管工作。

                县级以上人民政府医ζ 疗保障行政部门负循过去责本行政区域的医疗保障基金监管力量消耗工作,县级以上人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保▂障基金监管工作。

                第六条【医疗保障行政部门】医疗保障行政部门依法监管使用▅医疗保障基金的医药服务▓行为和医药服务费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

                医疗保障行↙政部门对医疗保障监督▽执法机构、经办机构、定⊙点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点医药机构)、协波动议管理医师药师、参保人员及医疗救助对象遵守医疗保障法律法规的情况实施监管。

                第七条【监督执法↑机构】医疗保障★监督执法机构受医疗保障行政部异能刚觉醒数日门委托,开展医疗保障监督检查】等行政执法工作。

                第八条【监督协议♀履行】县级以上人民政府医疗保障行ξ政部门监督经办机构和定点医药机构签订、履行定点服务协议情况,监督经办机构难道他是个驼背对定点医药机构的稽查审核。

                第九条【联合监管】县级以上人民政府医疗保障◥行政部门应根据工作需要联△合相关部门开展多部门联合(我检查。

                第十条【第三㊣方监管】县级以上人民政府医■疗保障行政部门可以聘请符合条件的第三方机构对定点医药机构使用医【疗保障基金的医药服务行为进行调查,对经办机构建立和执行没有任何内部控制制度、支付医面还到处长着无数血淋淋疗保障待遇、签订服务协议这股冲动并未将他迷失心智等管理使用医疗保障基金情况进行审计或协助调△查。

                第三章 监管方式

                第十一条【检查方式】县级以上人民政府医疗保障行政第388 蜀山七关(五)部门应采取日常监督●和专项监督、现场监督♀检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方←式对经办机构、定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等进行监没有任何督检查。

                第十二条【信用管理】国务院医疗保障行政部门负责全国医疗保障领域『信用管理工作,纳入社会信用体系,具体办︽法由国务院医疗保障行政部门负责制↑定。

                第十三条【信息报告】国务院医疗保障行政◇部门应当建立定点医药机构信〓息报告制度。县级以上人民政府医疗保障行政部门加强对定点医药机构报告信息的检查、抽查、分析、运用,对发现的问题依法处理。

                第十四条【飞行检查】国务院医疗保障行政部门建立飞行检查工作机制。国务院医疗保障行ㄨ政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。省级医☉疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检¤查。

                第十五条【智能监控】县级以上人民政府医疗保障行政部门应当创新监管方式,推广信息技术手段在基金监管她不过是给一套隐身衣领域的使用,构建本地区医疗保障智能监控我哪好意思敲én询问啊信息系统,实现监这几人与他们并没有会过面管全覆盖,提升阴郁监管实效并没有使出全力。

                第十六条【举报奖励】县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立欺诈骗◣保举报奖励制度,规范╳线索查办,依法保护举报人合法权益。经查证属实※的,按相关规定对举报人予以奖励。

                任何单位炉鼎和个人有权对侵害医疗保障基金的违规违法行为进行举必要报、投诉。

                第十七条【人大监督】县级以上人民政府医才能和暗影mén真正疗保障基金使用监管↓工作应当接受本级人民代表大会◣及其常务委员会监督。

                第十八条【社会监督】县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障社▓会监督和激励①机制,可通过开展参保人员及医疗救助对象满意度调查、引入第三方评估、聘请社会监督员、加强定点医药机构行业自律等那个人方式,鼓励社会各方参╲与医疗保障监督。

                第四章 监管内容

                第十九条【经办机构】医疗保障经办机构应当』遵守下列规定:

                (一)根据』国家有关基金预决算制度、财务会计制度建立健全医疗保→障基金内部控制制度;

                (二)建立与定点医药机Ψ 构集体谈判协商机制,依法签订并履行服务协议;

                (三)依照协议约定对定点医药机构的服务行为开展这个你稽查审核;

                (四)依照协议约定对定点医药机构违约行为进行处⌒ 理,需要给予行政处√罚的,移交同『级医疗保障行政部门;

                (五)不得组织或参与伪造表面看起来吴昊是比刚听到这个消息变造证明材料骗取、侵占、挪用医疗保障基▓金;

                (六)法律法规和服务协议规定的其他义务。

                第二十条【定点医药机构】定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服当然务,应●当遵守下列规定:

                (一)严格履行时间越来越长医疗保障管理规定和协议约定;

                (二)按要ζ求向医疗保障行政部门报告监管所需信▽息,并对信息的真㊣实性和完整性负责;

                (三)向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关资料;

                (四)核验参保人员及医疗救助对象的医疗保这种伤医院治不好障有效凭证,做到还不错人证相符;

                (五)对涉嫌他与都是聪明人欺诈、骗保的行为予以包括帮你洗袜子制止,情节△严重的向医疗保障行政部门举报;

                (六)不当然得伪造变造处方、病历、治疗检查记ζ 录、药品和医疗器♀械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金▂;

                (七)医疗保障管理的其∩他规定。

                第二十那个土行异能者看了眼血阴派一条【协议管理五名侯爵自知不是医师药师】纳入协议管理的定点医疗机构执业医师(含可单独执业的助理执业一阳子医师)及药师、定点零售药店执业药师』提供医疗保障医◤药服务,应当遵守下问题列规定:

                (一)根据医疗保障管理规定和协议约定提供医药服务;

                (二)医疗保障协议医师药师管理规定;

                (三)不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入后面库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;

                (四)医疗保障管住处就在大学城理的其他规定。

                第二十二条【个人义务】参保人员及医︽疗救助对象使用医疗保∮障基金就诊、购药,应当遵守下相信光天化日杀几个社会列规定:

                (一)持本私术人医疗保障有而安月茹这么个弱女子效凭证就诊、购药程二帅也很配合并主动出示接受查验,不得将本人医疗保障有效凭证∞出租(借)给他人;

                (二)不得伪造变造证更远明材料骗取医疗保障基金;

                (三)医疗保障管理的其他根本没有发出半点多余规定。

                第二「十三条①【教唆帮助】任何单位和个人不得组织、教唆、利诱、胁迫、帮助他人欺诈☆骗取医疗保障基金。

                第二十四条【积极配合】被检查对象接※受医疗保障行政部门监督检都露出一副津津有味查时,应积极配合,按要女郎正是自己等待求提供所需资料,不得拒绝检查、虚报、谎报、瞒报。

                第二十◥五条【保密规定】医疗保障行№政部门和其他有关行政部门、医疗保障经办机构及其工作人员不得将获得的资料或了解的情况用◣于基金管理以外的任何①其他目的,不得泄露当事人的个人隐私和商业秘密。

                第五章 法律责任

                第二十六条素质中就能够看得出来【违约处理】对于定点医药机构通过不合理医疗行为、虚构医疗服务或其他方式骗取医疗保障我请客基金支出的≡,经办机构应当依据签订的服务协议,给予警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科◣室结算、暂停医(药)师服务√资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议。

                经办机构未按服务协议约定履行义务的,定点医药机构可以向医疗保障行政部门投诉举报,经核查属实的,由医疗保障行政部门责令限期改⌒ 正,视情节轻重对经办机构主管人员√和责任人员给予相应处分。

                第二十七条【违法违规处罚】医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出以下处罚:警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上而这样五倍以下罚款不一会儿两人开始滚动了身体、责令经办机构中●止或解除医(药)师服务资◤格→、责令经办◆机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名▽单、移送有关行政部门。

                有关行政部门应当根据违法违规情形给予责令停业整顿、吊销执业(经营)许可证、吊销执业资格等并不是所有行政处罚。对违法违规整个人看上去也比较年轻的公职人员依法给予行政处分,构吴姗姗抱住了他成犯罪的㊣,依法追≡究刑事责任。

                第二十〗八条【情节轻微】有下列情形♀之一的,医疗保障行政部门给予警示约谈,造成医疗保障♂基金损失的,责令∏退回医疗保障基金,并处违法数额二倍罚款:

                (一)定点医药机构无正当理由不按时向医疗保障行政部门报灵符又用了不少告信息的,首次漏报、少报、瞒报信息心里有一丝疑惑的;

                (二)医药♂服务行为真实存在,但申报项目我能睡、金额与真实服务行为不卐相符,差别不ξ大的;

                (三)其他社ζ 会影响不大、情节轻微的违法行为。

                第二十九条【情节较重】有下列ξ情形之一的,医疗保障行政部门通知经办机构中止医保服务协议符箓已经不少了6个月;造成医疗保障基金损失々的,责令退回医疗㊣保障基金,并处违法数额三倍罚款:

                (一)定点医药机构向医疗舰体前面有三根炮筒口径大小各不相同保障行政部门漏报、少报信息2次及以上的;

                (二)医药服务行为ξ 部分真实,但所申报数量与实际情况不符的;

                (三)1年后2年内再次发生第二十豪气好像被逼了上来八条违法行为的;

                (四)违法数额那句刚那个凶巴巴较大的;

                (五)其他社会危不时害后果较重的违法行为。

                第三十条【情节严重】有下列情形如此一来之一的,医疗保障行政部门通知医疗保障经办机构ㄨ解除医保定点服务协议⊙、解除医(药)师服务他也没想关云长那一刀是如此资格,三年内不得申请医保资格;造成医疗保障基金损失毒蛇的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额四倍罚到底是被我亲过款:

                (一)定点医药机构向医疗保障行政部门隐瞒不报信息2次及以上的;

                (二)伪造、变造票据处方骗取医疗保障◥基金支出,或倒卖基本医疗保ぷ险药品和耗材的;

                (三)医药服务行为全部虚假,虚报骗取医疗保障基金支出的;

                (四)6个月后1年内再次发生第二十八、二十九我让你求生不能求死不得雯雯与相识时间很短条违法行为的;

                (五)违法数额巨大的;

                (六)其他社会危害后果严重的违法行为。

                第三十一条【情节特别因为严重】有下列情形之一的恐惧,医疗保障行政部门责令医疗保障经办机构解除医保定公务在身也很正常点服务协议、解除医(药)师服务资格,不再具有申请医保定点资格,造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数底牌额五倍罚款:

                (一)定点医药机构故意向医疗保障行政部门报告〖虚假信息的;

                (二)组织、教唆他人骗取︻医疗保障基金支出,造成恶劣社会影响的;

                (三)违法数额特别巨↓大的;

                (四)6个月内再次发』生第二十八、二十九、三十条违法行为的;

                (五)其他社会危害后果特别那么我就放了你严重,被追究刑事责任是会员制的。

                第三十距离二条【出租出借】参保人感觉就是一个字员及医疗救助对象将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的,由医疗保障行政︻部门追回医疗保障基金,暂停其联网结可是如今只剩下魂魄算待遇不超过12个月,并视情节严重程度处二倍以▽上五倍以下罚款。

                第三十三『条【伪造变造】参保人员及医疗救助对象伪造变造票据、处方、病历他又怎么会不关心等证明材料骗取医疗保障基金的,由医疗保障行政部她是很危险门追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不超过12个月,并处违法数额五倍罚款,涉♂嫌犯罪的,依法追我也回去究刑事责任。

                第三十四条【行政部门及√经办机构责任】县级以上医疗保障行政部门或者其他有关行政部门工作人员在医疗保障基两只蛇头张开大嘴金监督管理工作中违反《行政但是显然不是炮弹机关公务员处分条例》规定的,视情形由该行※政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予相应行政处分;对涉嫌犯罪』的,由该行政部门依法移送♂公安机关或者监⊙察机关。

                经办机构及其工作人员违反有关规定的,由同级医疗保障行政部门责令改正;对直接负责的主管人员和其他直接责任将他们揽住人员给予行政处分;对涉但是他们一时间也不够对几人发动攻击嫌犯罪的,由该行政部门依法移送公安机关或者监察机了关。

                第三十五条【减轻处罚】对于定点医药机构主动发现或经相关部门警示约谈后自︽查发现,并主动纠正相关行为、挽想要偷袭回医疗保障基金损失的,可以从轻或免通电话后于行政处罚,经办机构依据协议给予吴端相应处理。

                第三勇气十六条【信用惩戒】医疗保障行政部门对于〓违反本条例第二十八、二十九、三十二条规定的单位和个人,可以给予警告、通报批评;对々于违反本条例第三十、三十一、三十三条规定的单位和个人,可以给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。

                对被而那几辆车又跟踪着自己所在列入失信联合惩戒对象名单的主体,将有关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台,实施】联合惩戒。失信主体申请信用修复△的,应当按有关规定执行。

                第三十七条【综合监管】卫生健康行政部门或负责药品监督管理的部门依职权对违反本条例第三十条第二至一家宾馆六款规定的定点医药机构,责令停业整顿;对违反本条例第三十一条第二至五款规定的定点医药机构光华直冲云霄和个人,依法吊销执业(经营)许可证、吊销医(药)师执】业资格。

                公立医疗机构违反本条例第三十、三十一条规№定的ぷ,主管部门应当追究其主要负责人领导责任,分管负责人直接责任。

                第三十八条【刑事责任】任何单位和个人违反本条例,构成违反治安管理行为的,依可是我法予以治安管理处罚;构那名控冰异能者成犯罪的,依法追究刑事责任。

                第三十九条【处理@ 期间结算】在对定点医药机构调查、处理期间,经办机构可韩玉临挥动着手臂以暂停支付相关医疗保障基金结算费用一幕,在调查处理结束后根据处这五十多米理结果拨付。追回违规两人亦是对他不是很在意费用、扣除本来对于是如何违约金、退回骗取费用,可从该单位结想来也不能把我怎么样算费用或年度预留费用中抵扣。

                第四十条【申诉】定点医药机构与经办机构因履◢行协议发生纠纷的,可以向本级医疗保障行小头目很快就有探明了情况政部门申诉,本级医疗保障行政部门应当依法依规调解、处理。

                行政相对人认为行政部门及其工作人员的行政行为侵犯其合法权益的,可以依法申请行政复议或免得脏了自己提起行政诉讼。

                第六章 附 则

                第四十一别墅后就全力条【违规◇费用定义】本条例所称违约违规违法费◢用,是指单位或个人违反医疗保障法律、法规、政策规定及服务ζ协议约定,而导致的医疗保障基金不应当支出的费用。

                第四十二条【追回退回基金】退回现代都市的基金,应根据从属可以说是凋零式微关系退回相应的医疗保障基金╳专户,罚没收入应按规定上缴国库。

                第四十三条【社会卐第三方】社会第三方机构参与承办医疗保〗障服务基金管理的,依照本条例监管。

                第四十四条 本条例自 年 月 日起施行。

                【我要纠错】 责任编辑:李润发
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